学号

姓名

开课

学年

学期

           学年，第             学期

免

修

课

程

① 课程名称                               。                    

② 课程名称                               。

申

请

理

由

在相关理由的编号前的□上打√。

□1、身体或健康原因。

□2、成绩优良（开课学期的前一学期平均学分绩点不低于3.5，且无不及格课程），并通过自学已掌握该门课程。申请参加开课学期初的免修考试。

□3、其它原因。（请说明）                                       

申请人（签名）：                             年    月    日

校

医

务

所

审

核

签字（盖章）

年      月    日

(身体健康原因的须经校医务所审核)

学

生

所

在

学

院

意

见

签字（盖章）

年    月      日

开

课

学

院

意

见

签字（盖章）

年    月      日

教

务

处

备

案

签字（盖章）

年    月      日