学号

姓名

开课

学年

学期

           学年，第             学期

自

修

课

程

① 课程名称                               。                    

② 课程名称                               。

申

请

理

由

在相关理由的编号前的□上打√。

□1、自学能力强、学业优良（开课学期的前一学期平均学分绩点不低于3.5，且无不及格课程）。

□2、在相关课程方面确有专长（提供证明材料，由二级学院学术委员会认定）。

□3、因转专业或重修导致课程的上课时间冲突。

□4、因人才培养方案调整，不再开设该门课程。

申请人（签名）：                             年    月    日

学

生

所

在

学

院

意

见

签字：（盖章）

年      月    日

任

课

教

师

意

见

签字：

年    月      日