申

请

理

由

申请人（签名）：

                                            年    月    日

缓考课程

及

任课教师意见

课程名称：                           任课教师（签字）：

课程名称：                           任课教师（签字）：

课程名称：                           任课教师（签字）：

课程名称：                           任课教师（签字）：

校

医

室

审

核

因临时疾病的须校医室签署意见。         

  签字（盖章）：

           年    月    日

学

生

所

在

学

院

意

见

  签字（盖章）：

         年    月      日

注：医院证明及其它有关材料附后。