申

请

理

由

                           申请人：

                                            年    月    日

学

生

家

长

意

见

  签字（盖章）

           年    月    日

学

生

所

在

学

院

意

见

  签字（盖章）

             年    月      日

相

关

部

门

审

核

审核意见：

预计复学时间：     年   月     

签字（盖章）

                                                年    月    日

在校内参军入伍的，由学生处（武装部）审核；

出国出境学习的，由国际交流与合作处（港澳台办公室）审核；

国内交流学习的，由教务处审核。

教

务

处

审

批

                                  签字（盖章）

                                              年    月      日