申

请

理

由

                           申请人：

                                            年    月    日

家

长

意

见

  签字（盖章）

           年    月    日

校

医

务

所

意

见

  签字（盖章）

           年    月    日

(身体健康原因的须经校医务所审核)                    

学

生

所

在

学

院

意

见

                 签字（盖章）：

                                            年    月    日

教

务

处

审

批

                 签字（盖章）：

 复学时间：        年    月                      年    月    日