同学：

你因                                                  

                                                      的原因，根据《                                      》第    条第   款规定，拟给予            处分。

如果你对以上事实有异议，可于   月   日以前向学校

           （部门）   提出陈述和申辩。如果到期你没有提出任何陈述和申辩，或理由不充分，学校将对你的处分事实进行发文。

学院（公章）

年       月    日